评砭术调理颈部经筋痹证的疗效观察
孟竞璧
(中国中医研究院针灸研究所    100700)

           颈部解剖与病证关系：颈部由颈椎7个，椎间盘6个，椎体椎弓构成椎管和椎间孔组成，八对颈神经分别从椎间孔穿出，由于枕骨与NO.I和第二颈椎间既无椎间盘又无椎间孔，NO.I和第二颈神经根离开脊髓后直接沿椎体进人分布区，故容易遭遇直接外伤。其他颈神经均通过椎间孔，椎体关节互相连接之间有椎间盘和两个滑膜关节。颈椎的关节突间关节的位置接近水平，故稳定性差，一旦椎间盘发生萎缩性退变，则椎间隙变窄，关节突间关节囊松弛，就容易发生椎体滑脱，从而使椎间孔变窄而产生神经根刺激症状。如发生并发的椎体滑脱，椎间孔横径变小，或椎间孔内骨赘增生，韧带肥厚，关节囊肿胀，神经根鞘肿胀时可出现神经根压迫症状。颈椎横突由椎弓和椎体相连合成，其根部有一圆孔或椎动脉孔。椎动脉从颈总动脉的后下方上升进入第六颈椎的横突孔，穿过颈动脉孔，经环椎横突孔上方穿出，经枕骨大孔的外缘进入颅腔，穿过硬脑膜后走行很短，两支椎动脉汇合成基底动脉的分支至小脑，延脑，脑桥，大脑枕叶和内耳，以供给血氧。当头转向有侧时，右侧的环椎关节为肌肉所固定，而左侧的环椎下关节面向前下滑脱．故当头向左侧转动时，左侧的椎动脉可发生扭曲，致使管腔狭窄，甚至完全闭塞，而引起一系列的临床症状，如头晕，恶心，猝倒等。
一、外因病理（机）
外因：各种急性和慢性外伤可造成椎间盘韧带、后关节囊等组织不同程度的损伤，促使颈椎发生代偿性增生，增生物直接或间接压迫神经血管就产生症状。
内因：颈椎间盘退变是本病普遍性内因。一般30岁开始退变是从软骨开始，软骨板逐渐退化，其椎间盘通透性逐渐降低，这样造成髓核逐渐脱水，纤维化椎间盘厚度减薄，椎间隙变窄，关节腔变小，故关节面发生磨损而诱发骨质增生，由于前后纵韧带的松弛，使椎体稳定性下降。因椎间盘厚度下降使椎间孔上下径变窄，使各增生部容易刺激神经，血管变细血氧供给减少，而产生症状。这有两种情况：一是增生可直接压迫神经血管；  二是增生物间接压迫。因为颈部过度或不协调的活动，使增生物对其周围软组织过度刺激而产生局部损伤性炎症，由于炎症水肿而发生间接压迫。另外人体较细的颈部是心脏对头部脑组织的温度调节器，故颈部损伤或受寒邪侵袭，使肌肉和血管发生痉挛，脑组织血氧供给减少，而产生头晕头痛，颈部肌肉紧张度增加，僵硬，活动受限。
二、颈椎病证分型及病理病证临床表现
    1．椎动脉型：  由于颈椎病的椎动脉型可表现为颈项枕部疼痛，颈肩痛，头晕，呕吐，位置性眩晕，转头时猝倒，耳鸣，耳聋，视物不清，上述症状常因转头或身体侧弯而加重。X线检查：特别45度斜位片清楚可见，椎体可见唇样凸起，如骨刺深入椎间孔，椎间孔前后径变窄，部分病例可见有小关节半脱位。
    2．神经根型：   病变在颈4以上者可见颈枕痛，颈肩痛及枕部感觉障碍，颈5以下可见颈部僵硬，活动受限，有一侧或两侧颈肩臂放射性疼痛并伴有手指麻木，肢冷，上肢沉重无力，持物时坠落感等症状。该型患者在颈后伸或向病侧弯曲时，上肢和手出现放射性麻木和疼痛。臂丛牵拉试验阳性，即患者颈部前屈，医者一手推患者头部，一手握患肢腕部做反方向牵拉，患肢有麻木或疼痛感为阳性。提示：臂丛神经受压相当于颈椎4—5，5—6，6—7平面棘突病侧找到压痛点或压痛灶，并向上肢放射痛。
    X线检查：可发现大多数患者在正位片有椎间隙变窄，钩椎关节增生性病变。侧位片上可见颈椎生理前凸消失，变直或轻度角弓反张，椎体排列异常，椎体或关节突向前滑脱，受累，椎间隙变窄，相邻两椎体的前和后缘有唇样增生或有韧带钙化等。
    3．脊髓型：  由于脊髓受压者可出现上肢或下肢一侧或两侧的麻木，疲软无力，颈颤抖和臂麻木，脊髓受压较重者可出现不同程度的不全痉挛性瘫痪，如活动不便，步态笨拙，走路不稳，以及卧床不起，可出现病理性反射和感觉障碍等。
     X线检查：可见到颈椎盘突出，可见到与脊髓根性相同病变。
    核磁共振影像检查：脊髓颈段很易见到颈椎间盘突出，压迫脊髓的不同程度和及其第几颈脊髓受压迫变细或串珠形，甚至脊髓离断，很易作出正确诊断。
4．交感神经型：  由颈椎体骨质增生刺激颈部交感神经，而出现枕部疼痛，头沉，偏头痛，心慌，胸憋，胸闷，类似心绞痛，肢体温度降低或手发热感，四肢酸胀等症状，一般无上肢放射性疼痛或麻木感，个别人可出现视力下降，听力异常等症状。  
 5．混合型：  临床上的颈椎病很少单独存在，较常见是同时存在两种病型以上的各种症状称为混合型。此外90％的50岁以上的正常人都有不同程度的颈椎增生，这是正常的退行性改变如无典型的临床症状，一般不属于颈椎病，因此X线片所反映阳性改变，必须结合临床检查才有诊断价值。
三、砭术调理
  在明确诊断和辨经筋痹症的基础上，用砭术调理颈椎病即颈部经筋痹症多能取得较好的疗效。但施砭术的技法须从轻柔和缓逐渐加大力度，使患者逐渐适应，决不可粗暴猛力生硬。特别是老年人多有骨质疏松，退行性病变，  同时患有骨质增生的颈椎病如用力猛烈生硬的砭术调理可导致医源性损伤。
用砭术调理本病即颈部经筋痹症的作用，以砭具的动所发出的超声波脉冲的生化效应改变机体神经机能状态以提高痛阈而止痛，还有改善肌细胞膜的通透使超载的钙离子进入肌质网，缓解肌纤维的挛缩和血管的挛缩进而扩大椎间隙，缓解神经根的压迫，和砭具特有的远红外线辐射作用于颈部皮肤和经筋改善络脉微循环，增加血气运行，改善颈部和颈颅血氧供给，温络散寒，消除肿胀。并有砭板技法分离粘连，促使病变组织的修复，以分筋散结，疏理经筋。用砭具采用“以痛为腧”取痛点，行气散结以止痛。其调理原则：以温络散寒止痛，疏理经筋，解除肌筋和血管的挛缩，促进经筋生理功能的康复为本病的调理原则。
    诊治时，患者正坐，医者首先检查到痛点，多出现在风池，完骨，颈椎间隙旁，如颈椎3—4，4—5，5—6，6—7之间旁，天井，肩井，膏肓各穴点，“以痛为腧”，用砭锥施按压兼提插在痛点做3—5分钟，以疼痛缓解为度，然后医者站在患者背后，用拳形砭具在颈项至肩部，上背部采用类似滚法疏理经筋，均匀左右摆动推进，使患者肌肉感到推动，反复操作3—5回，再用刮法从枕到肩和肩胛间稍用力，而健侧轻度刮法，以调节两侧肌肉即经筋达到生理功能的稳定平衡。在项，背，肩，肩胛间施揉法以达理筋为目的。
由于颈都经筋的分布，颈前缺盆到颅底为阳明经筋痹证，侧颈部为少阳经筋痹证，项部为太阳经筋痹证，如查到条索状肌束挛缩或筋腱挛缩时可采用砭板角部，从条索状两头细部开始轻度弹拨，逐渐加大力度向挛缩中心部，弹拨时有重的痛感随弹拨而减轻，肌束挛缩可变软变细以散结解痉。
头晕较重者医者右手握砭椎按压提插风池穴，按压的方向向对侧眼眶上的攒竹穴，用左手食和无名指按压攒竹穴时要前后对应，而后用砭板从前额到枕后刮，再从病侧刮到健侧，但健侧施以轻度刮法，改善血氧供应，行气活血，止痛祛晕。
  颈部经筋痹证即颈椎病作用以砭石的操作时的动作所产生的超声波脉冲刺激机体的生化效应，疏理经筋，缓解肌束和血管的挛缩，改善颈椎生理病理状态。砭石特有远红外线波谱的热效应使颈部微循环及其血管功能得到改善，增加颈部和颅脑的血氧供给，活血化淤以止痛，达到缓解颈椎病的目的，取得很好疗效。
四、病案简介
    病案1、刘Xx，男，70岁，长期俯案工作，即头晕，头痛，颈部僵硬，困乏嗜睡．向右转头时颈有痛或不适，用中指按压后颈部及肩部酸痛。检查左颈颅底斜方肌腱压痛明显，颈部斜方肌前束条索状肌肉挛缩，左岗上肌浅层触到条索状的筋结，左颈部肌群均有不同程度的肌紧张性增强，风池穴，颈椎4—5，5—6之间压痛。X线检查，颈椎正片，颈椎间隙变窄。斜侧片，颈椎生理前曲消失变直，椎体前缘唇状突起，颈7与胸1前缘成钩形融合性骨质增生，颈椎间孔3—4前后径变窄，诊断为混合型颈椎病。
     砭术调理：  以疏理经筋，行气止痛法，采用拳式砭块，从项至肩胛间施渐进性左右反复轻重不等的按压摆动3—5分钟以疏筋，再用砭板从项向肩和肩胛间做搓揉3—5分钟以理筋，采用砭板角部从条索状肌柬挛缩的两头较细处作轻度弹拨向挛缩中心逐渐加大力度，在弹拨时医者手感到肌束挛缩劲度降低变细，但依据患侧对疼痛的耐受度为准(因弹拨肌束挛缩时有疼痛感)，以解痉，疏理经筋。
   “以痛为腧”：风池穴为痛点，右手握砭板角部或砭锥按压提插的动法，其方向对着眼眶，用食指和无名指按压攒竹穴，相互对应按压，以行气活血止痛散瘀。如头痛、头晕者，可从前额向枕部施刮法，使头部感到按感，以两侧太阳经筋分次施砭术，  行气活血改善颅脑的血氧供给。
    在调理时重点在患侧进行砭术调理外，健侧也要施砭术，使左右两侧经筋达到稳态的平衡，一般经过一次调理后，患者感到症状明显减轻。
    病案2、王XX，男，32岁，工人，2001，8，25日来诊
    主诉：颈痛已8小时
    现病史：  病发当日上午，肩扛重物约2小时后突然颈部右侧剧痛，活动受限，到东直门医院。外科诊断：颈部肌肉痉挛，颈筋膜炎，给扶他林乳剂外用，内服倍利20mgx20，tid  每次1片。体格检查：颈部呈右侧屈，强迫体位，运动功能受限，右侧肌紧张，右侧胸锁乳突肌紧张度增加有压痛，乳突处肌腱压痛显著，脉浮紧。
  诊断：  胸锁乳突肌和斜方肌外缘痉挛
  砭术调理：  手握砭板解痉，疏理经筋，沿胸锁乳突肌从乳突下施刮法，连续15次，则出现红紫色并有绿豆大的丘疹。开始时疼痛较重，随刮法逐渐减轻，肌紧张度降低，转头刮仍有痛感，在完骨穴压痛点施砭锥按压紧提慢按法，以散结止痛5—10分钟，痛点明显减轻后，再施刮法后，颈部肌肉痉挛基本解除，转头时有轻度不适感。